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TASC

O uso da TASC para identificar a causa raiz de acidentes na área de SSMA

01/09/2022
Pessoas analisando relatórios

Um dos principais métodos de execução para análises de confiabilidade e segurança é a chamada Árvore de Falhas, originalmente desenvolvida nos EUA para a Divisão de Sistemas de Balística da Força Aérea, posteriormente prescrita na década de 70, pela Administração Federal de Aviação dos EUA (FAA) e a Comissão Reguladora Nuclear dos EUA, como parte de uma avaliação de risco obrigatória e que inspirou o aprimoramento de novas metodologias.

A centenária DNV, especialista na gestão de risco das organizações mais bem sucedidas no mundo, desenvolveu uma abordagem de análise de causa raiz vertical, amplamente utilizada para análise estruturada de incidentes, chamada TASC – Técnica de Análise Sistemática de Causas, também conhecida pela sigla SCAT (do inglês Systematic Cause Analysis Technique).

Das metodologias usadas para investigar a causa raiz, a TASC é escolhida quando a empresa possui um banco de possíveis causas. A análise é baseada em categorias predefinidas de acidentes ou incidentes, potenciais causas e orientações para ações de melhoria. O usuário trabalha sistematicamente de trás para frente, a partir da perda ocorrida, a fim de identificar onde a organização não tem controle sobre as deficiências que levaram à ocorrência do incidente.

Aplicação do Método TASC

Para obter uma visão geral dos acontecimentos, sugere-se, antes de construir o diagrama TASC, fazer uma linha do tempo do incidente, definindo os principais eventos que serão analisados no caminho da causa, que contempla as seguintes etapas:

  1. Perda (acidente): a principal consequência do incidente, seja pessoa, propriedade, processo, produto, serviço, meio ambiente e/ou lucro. Representa um dano, intencional ou não, como por exemplo equipamento danificado, um braço quebrado, perda de produção, etc. A perda pode ser o resultado de um ou mais eventos.
  2. Incidente (contato): evento ocorrido, acidente ou quase acidente, analisado com uma cadeia de causas.
  3. Causas imediatas (sintoma): atos e/ou condições abaixo dos padrões (inseguras), como inspeção não realizada pelo novo funcionário, falha ao proteger o elevador, válvula de segurança está quebrada.
  4. Causas básicas (origem): fatores pessoais ou fatores de trabalho, como departamento de manutenção com falta de pessoal, alta carga de trabalho, desgaste. 
  5. Falta de controle (administrativo): não conformidade com as normas, programa inadequado, como liderança inadequada, nenhuma tarefa ou avaliações de risco, falta de treino.

Como implementar o TASC na rotina da empresa

O SICLOPE – Sistema Integrado de Controle de Operações – é uma plataforma digital desenvolvida dentro do modelo de SGI (Sistema de Gestão Integrada) para gerir especificamente processos das áreas de Saúde e Segurança do Trabalho, Meio Ambiente e Qualidade e utiliza metodologias adequadas para controle e monitoramento. No campo de Ferramentas de Análises e Investigações, é possível habilitar o uso de um formulário TASC em cada ação, em dois módulos da plataforma:

  • Módulo de Planos e Ações: pensado cuidadosamente para gerir ações e demandas com sua usabilidade desenhada para simplificar tarefas, apresentando alto índice de eficácia e eficiência. Este módulo trabalha de forma online, garantindo que a informação esteja preparada para ser visualizada em formato operacional e gerencial e proporcionando, por meio de um dashboard, três visões distintas: local, regional e corporativa. 
  • Módulo de Ocorrências em SSMA: permite gerir todas as ocorrências (acidentes/incidentes/ etc.) e seus respectivos planos, ações e relatórios. A massa de dados proporciona a geração de um painel gerencial da situação das ocorrências em tempo real, fundamentando as tomadas de decisões. O módulo é pró-ativo e agiliza as comunicações, enviando alertas que podem ser configurados de forma personalizada.

O sistema possui parâmetros que as empresas podem antecipadamente preencher, para complementar a investigação de uma causa raiz, se acharem necessário. Já existem informações previamente inclusas e abrangentes, divididas em:

Tipos de contato: seja acidente pessoal, doença, danos a propriedade, processo ou ambiental, que incluem:

  • Queda para um nível inferior
  • Queda no mesmo nível (escorregões e tropeços)
  • Pancada contra/por
  • Prender entre
  • Contato com calor, frio, eletricidade, radiação, barulho, tóxicos, biológicos
  • Sobretensão (sobre-esforço, sobrecarga, superexposição, ergonomia)
  • Colisão
  • Encalhando
  • Avaria por contato (docagem, comportas, boias) Incêndio e explosão
  • Dano ou perda de carga
  • Falha de casco e integridade
  • Quebra de máquinas e equipamentos
  • Dano ou perda da carga
  • Poluição ambiental
  • Perda de estabilidade

Causas imediatas/diretas: atos, práticas e condições abaixo dos padrões, que incluem:

  • Falha para seguir regras e regulamentos
  • Falha por não usar o EPI apropriado
  • Operar equipamentos sem autorização
  • Uso incorreto de máquinas e equipamentos
  • Usar equipamento defeituoso
  • Falha de acompanhamento das instruções de reparo/manutenção
  • Navegação incorreta ou manuseio do navio
  • Falha de sinalização e advertência
  • Falha de segurança
  • Tornar os dispositivos de segurança inoperáveis
  • Adotar posição inadequada para o trabalho
  • Elevar, manusear ou estocar inapropriadamente
  • Fazer brincadeiras 
  • Trabalhar sob influência de álcool ou outras drogas
  • Sabotagem, dano
  • Suicídio, homicídio
  • Proteções e barreiras inadequadas
  • EPI inadequado ou defeituoso
  • Ferramentas, equipamentos ou materiais defeituosos
  • Condições de casco ou estrutura

Causas básicas/raiz: que podem incluir centenas de fatores. 

Utilizando um sistema inteligente para aplicar o Método TASC, a empresa consegue de forma mais rápida e eficiente identificar a causa raiz de um evento adverso. Por exemplo:

  • Tipo de contato: Incêndio e explosão
  • Causa imediata: Tornar os dispositivos de segurança inoperáveis
  • Causa básica/raiz: Relações hierárquicas pouco claras ou conflituosas
  • Informações complementares feitas em avaliação
  • Causa raiz identificada!
Tabela Tasc

Confira abaixo o exemplo do relatório gerado pelo SICLOPE.

A investigação de um evento envolve a análise sistemática de um incidente que causou, ou poderia causar, lesões às pessoas, danos à propriedade ou perdas no processo. Esse estudo deve chegar à causa raiz para que as ações de prevenção sejam acertadas. Para tanto, o método utilizado deve ser simples, mas potente, e sua aplicação deve ser implementada na rotina de trabalho de forma automatizada, que possibilite a visualização por todos os responsáveis e envolvidos em tempo real.

Fontes: 

https://www.wolterskluwer.com/en/solutions/enablon/bowtie/expert-insights/barrier-based-risk-management-knowledge-base/incident-analysis-methods

https://www.dnv.com/oilgas/international-sustainability-rating-system-isrs/systematic-cause-analysis-techniques-scat.html

Nossos Módulos

Instalado de forma modular, o SICLOPE atende as necessidades dos nossos clientes da forma mais otimizada possível. A solução garante informação disponível, conhecimento do problema, velocidade e assertividade para as tomadas de decisões e gestão dos riscos do negócio, com foco no fortalecimento da cultura preventiva e atendimento legal. O resultado é o aumento da qualidade da gestão do tempo, com a consequente melhoria da tomada de decisão.

Selecione o abaixo seus módulos de interesse para conhecer melhor cada um deles.

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